信網(wǎng)·信號新聞2月5日訊　被投保人大病手術(shù)后拿著保單向天安人壽保險股份有限公司（以下簡稱“天安人壽”）索賠被拒，理由是選擇的治療方式與七年前簽訂的合同內(nèi)容不符。日前，濰坊市濰城區(qū)人民法院審理此案時認為，保險公司不能以合同約定的治療方式否定新式治療方法的合理性，且保險公司也未能證明其已就上述免責(zé)條款向被保險人盡到提示、說明責(zé)任，因此判決天安人壽向被保險人支付賠償金6萬元。

治療方式“超綱” 大病理賠遭拒

近日，信號新聞(0532-80889431)在上述糾紛的民事判決書上看到，2017年，丁姓被保險人投保了天安人壽“健康源（優(yōu)享）終身重大疾病保險”，基本保額20萬元。2024年12月，被保險人因胸悶、胸痛等癥狀就醫(yī)，經(jīng)冠脈造影檢查確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，檢查結(jié)果顯示其前降支狹窄90%、第一對角支狹窄80%，符合臨床重癥診療指征。為保障生命安全，其接受了“冠狀動脈藥物涂層支架置入術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。

之后，被保險人向天安人壽申請重疾險理賠。2025年1月，保險公司給出的理賠意見認為，雖然被保險人的病癥達到了標準，但雙方的合同中也約定了對于該病的治療方式，即“微創(chuàng)冠狀動脈搭橋手術(shù)”，而被保險人的支架置入術(shù)與合同約定不符，因此拒絕承擔(dān)賠付責(zé)任。雙方協(xié)商無果后，被保險人將天安人壽訴至法院。

法院：被保險人有權(quán)選擇合理方式治療

2025年10月，濰坊市濰城區(qū)人民法院一審判決認為，保險合同約定的重疾保障核心是針對“嚴重冠狀動脈疾病”的風(fēng)險，而非限定特定治療方式。患者的冠脈狹窄程度已達到合同約定的“一支狹窄70%以上”的病理條件，屬于符合保險合同范疇。

對于天安人壽以治療方式不符合合同約定拒賠一事，判決援引《健康保險管理辦法》第二十二條與二十三條指出，保險公司在擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款時應(yīng)當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標準。從現(xiàn)實情況來看，案涉保險合同簽訂已經(jīng)有7年之久。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，治療一種疾病時可以有多種治療手段，大眾有權(quán)在諸多醫(yī)療手段中選擇更符合自己實際情況、對身體傷害最小的治療方式，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以治療方式與保險合同約定不符為由拒絕給付保險金。

法院還認為，保險公司在簽訂合同時，未對上述拒賠條款采取加粗、標紅等顯著提示方式，也未能提供證據(jù)證明已向投保人作出明確說明。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，此類未履行提示和明確說明義務(wù)的免責(zé)條款，對被保險人不產(chǎn)生法律效力。法院最終判決天安人壽向被保險人賠付60000元。

以案說法：格式條款不能違背公平原則 投保前問清條款很重要

信號新聞律師專家?guī)斐蓡T、北京市京師（青島）律師事務(wù)所曹嚴龍律師表示，“在保險合同內(nèi)，保險公司對免責(zé)條款負有法定的提示和說明義務(wù)。”如果在本案中，保險公司未對治療方式限制條款進行顯著標示，也未舉證證明已履行說明義務(wù)，該條款無效。

曹律師提出，當醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展出現(xiàn)更好的治療方案時，保險公司不應(yīng)固守合同約定的舊有治療方式拒絕理賠。

同時，曹律師提醒，投保人在簽訂重疾險合同時，應(yīng)仔細審閱條款，對不清楚的內(nèi)容要及時詢問保險公司，并且出險時應(yīng)留存好完整證據(jù)，如果遭遇不合理拒賠，可通過訴訟等法律途徑維護自身權(quán)益。（李如藝 徐基峰）