信網(wǎng)·信號新聞2月2日訊　自家寵物貓一出生，哈爾濱的姜女士就在支付寶上為它購買了中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司（下稱“平安財險”）的寵物險。然而2026年1月份寵物貓生病就醫(yī)后，卻遭遇了拒賠，平安財險給出的理由是推斷該病癥為“先天性心臟病引發(fā)”。5天后復查結(jié)果顯示，寵物貓已完全康復，心臟也無異樣，平安財險依舊堅稱寵物貓患有先天性疾病。經(jīng)信號新聞(0532-80889431)采訪后，平安財險已經(jīng)就此案理賠。信號新聞了解到，現(xiàn)實風控壓力面前，“推斷式拒賠”、以先天性疾病為由拒賠等現(xiàn)象在寵物險領(lǐng)域大量存在，目前的寵物險行業(yè)尚未形成統(tǒng)一的診療與理賠規(guī)范。

復查顯示心臟沒問題 仍被以先天性心臟病拒賠

姜女士向信號新聞介紹說，2025年8月，自己的寵物貓“湯圓”一出生，她就在支付寶上給它買了平安財險的寵物險，月繳34.75元，到今年1月份，全程按時投保未中斷。2026年1月13日，姜女士發(fā)現(xiàn) “湯圓”出現(xiàn)腹式呼吸，帶它前往保險定點寵物醫(yī)院檢查，被告知小貓有點輕微肺水腫。對癥治療后，姜女士向平安財險申請理賠747.6元診療費用。申請很快被駁回，平安財險給出的拒賠理由是：推斷該病癥為“先天性心臟病引發(fā)的心源性肺水腫”，屬于保險合同約定的免責范圍，故不予賠付。

姜女士對這一拒賠結(jié)論有點信不過。5天后，她又帶著“湯圓”去了另一家保險定點寵物醫(yī)院復查，新的病理報告及心臟超聲結(jié)果顯示，小貓已無肺水腫癥狀，心臟也無異樣。寵物醫(yī)生判斷，它實際得的是“三體炎”。姜女士隨即向平安財險補充提交了這份復查材料，希望推翻原拒賠結(jié)論，結(jié)果被平安財險告知“補充材料無實質(zhì)意義”。姜女士說：“他們又拒賠了，理由還是‘病癥屬先天性疾病、不在賠付范圍’”。

姜女士說，自己很難理解平安財險的拒賠理由。在她看來，復查結(jié)果已經(jīng)明確排除了心臟病和肺水腫，第一家醫(yī)院也從沒提過小貓有心臟病。如果這些專業(yè)檢查結(jié)果都不作數(shù)，寵物一生病就被推斷為先天性疾病，購買這樣的保險意義就不大了。

平安財險：早期影像異常影響理賠判斷 將在條款范圍內(nèi)予以賠付

針對姜女士的疑惑，1月26日，信號新聞聯(lián)系到平安財險相關(guān)負責人，對方就拒賠原因作出詳細回應。他表示，此次拒賠結(jié)論并非主觀判定，而是結(jié)合貓的首次就診記錄、影像檢查結(jié)果及月齡等因素綜合得出。貓首次就診被診斷為肺水腫，且僅8個月大，從臨床經(jīng)驗來看，由先天性疾病引發(fā)的概率較高；同時，影像檢查中顯示貓心臟輕度異常，經(jīng)與接診醫(yī)院核實后，理賠審核人員初步判斷存在先天或遺傳性心源性因素的可能。依據(jù)保險條款，先天性、遺傳性疾病明確屬于免責范疇，平安財險這才作出了拒賠決定。

該負責人進一步解釋了本案的理賠審核邏輯：在無法明確排除先天或遺傳因素的情況下，保險公司會結(jié)合既往就診材料、影像結(jié)果及疾病常見成因綜合研判。對于姜女士后續(xù)提交的第二家醫(yī)院復查材料，因?qū)儆谕痪驮\事故的后續(xù)檢查，且案件已初步認定不符合賠付條件，所以一開始并未調(diào)整理賠結(jié)論。

被問及“復查心臟超聲無異常仍拒賠”的原因后，這位負責人表示，將交由后臺重新核驗全部材料。1月26日下午，該負責人再次反饋事件進展：經(jīng)平安財險內(nèi)部梳理復盤及層級復核，結(jié)合第二次心臟超聲檢查未見明顯異常的結(jié)果，保險公司正式撤銷“先天性心臟病”這一拒賠依據(jù)，同意按保險條款約定正常理賠，賠付金額將嚴格遵循保險責任上限執(zhí)行。

1月27日，平安財險將前后兩次的診療理賠款共計1200元打到了姜女士賬戶上。平安財險方面強調(diào)，寵物險的理賠評估由理賠專員、審核人員和具備寵物醫(yī)學專業(yè)知識的團隊聯(lián)合完成，消費者若對理賠結(jié)論有異議，可通過補充材料或申訴流程申請復核。

寵物醫(yī)生：帶保就診寵物多 “先天性疾病”成糾紛源

近年來，越來越多的養(yǎng)寵市民有過帶著寵物入院就醫(yī)的經(jīng)歷。信號新聞詢問了青島多家寵物醫(yī)院后得知，前去就診的寵物中，投保的比例也在逐漸遞增。月繳30元左右的低價寵物險，很受青島普通養(yǎng)寵人青睞。“來我們這里的小貓、小狗們，近七成都有保險，大多是從線上平臺投保的，保費便宜、投保方便。”青島一家連鎖寵物醫(yī)院的李醫(yī)生告訴信號新聞，從他們接觸到的案例看，買了保險的寵物主，在寵物產(chǎn)生診療費用后，一般都會嘗試申請理賠，只要材料齊全、符合保險條款，大部分理賠都能順利到賬，整體理賠成功率并不低。

談及寵物險日漸普及帶來的變化，李醫(yī)生表示，一方面，寵物險確實給寵物醫(yī)院帶來了更多客戶。不少寵物主因為有保險，在寵物生病時更愿意選擇正規(guī)醫(yī)院、接受規(guī)范治療，也不太擔心醫(yī)療費用問題；另一方面，理賠相關(guān)的糾紛也隨之增多，其中最易引發(fā)矛盾的，還是先天性疾病的認定問題。

李醫(yī)生從醫(yī)院的角度，介紹了寵物患病后成功保險理賠的注意事項。“首先要確認就診醫(yī)院是保險定點機構(gòu)，就診時務必讓醫(yī)生詳細填寫病歷、檢查報告，明確病因和診療過程，不要遺漏任何關(guān)鍵信息；就診后第一時間整理好所有材料，按照保險公司要求及時提交，避免因材料缺失、提交不及時影響理賠進度；如果對理賠結(jié)論有異議，一定要保留好復查報告、醫(yī)生診療說明等相關(guān)證據(jù)，及時與保險公司溝通，必要時申請復核。”

保險業(yè)內(nèi)人士：寵物險尚在賠錢賺吆喝

信號新聞就寵物險的理賠問題采訪了多家承保此險種的保險公司。對于讓姜女士不滿的“推斷式拒賠”，一家保險公司相關(guān)負責人表示，保險公司的理賠依據(jù)主要是保險條款、寵物就診病歷、檢查報告、影像資料及既往病史等，并非主觀隨意推斷。“我們作出理賠判斷，會結(jié)合寵物的年齡、初期檢查結(jié)果、臨床經(jīng)驗及疾病常見成因綜合研判，比如幼寵出現(xiàn)某些病癥，由先天性疾病引發(fā)的概率較高，在無法明確排除先天因素的情況下，才會作出謹慎判斷。”

該負責人坦言，“推斷式拒賠”的背后，是保險公司面臨的現(xiàn)實風控壓力。他表示，目前寵物險仍屬于新興品類，尚未形成成熟的盈利模式，不少保險公司確實處于“賠錢賺吆喝”的狀態(tài)。“當前寵物險賠付率居高不下，部分渠道賠付率甚至超過100%，遠超其他財產(chǎn)險；目前寵物醫(yī)療費用缺乏統(tǒng)一標準、透明度不高，部分醫(yī)生資質(zhì)參差不齊，甚至存在過度診療現(xiàn)象，疊加少數(shù)投保人低報寵物年齡、隱瞞病史、‘騙保’等情況，進一步增加了保險公司的經(jīng)營風險。尤其是低價寵物險，保費偏低、保障范圍有限，我們只能通過嚴格的理賠審核降低賠付風險，先天性疾病作為保險條款中明確約定的免責項，自然成為理賠審核的重點。”

另一位保險業(yè)內(nèi)人士則表示，目前寵物險行業(yè)尚未形成統(tǒng)一的診療與理賠規(guī)范，各家保險公司在經(jīng)營數(shù)據(jù)積累、風控模式搭建上差異較大，這也導致理賠研判標準存在一定彈性，進而催生了類似姜女士這樣的理賠糾紛。對于“醫(yī)學上無法明確病因時，保險公司僅憑推斷作出拒賠是否合理”這一問題，該業(yè)內(nèi)人士回答說“目前行業(yè)內(nèi)沒有統(tǒng)一標準答案，只能結(jié)合具體案件的完整診療過程、保險條款約定等綜合判斷，一事一議。”（徐基峰 尹雅文 顧青青）