信網(wǎng)·信號新聞1月30日訊　投保癌癥險(xiǎn)并按月繳費(fèi)近兩載，確診重病申請理賠卻遭拒——這是高先生遭遇的保險(xiǎn)糾紛。近日，湖北省鄂州市中級人民法院對此案作出終審判決，認(rèn)定君龍人壽保險(xiǎn)有限公司（以下簡稱“君龍人壽”）以“隱瞞甲狀腺腫瘤手術(shù)史及胃炎病史”拒賠證據(jù)不足，且相關(guān)健康問詢存在模糊表述，判令其向高先生支付13萬元保險(xiǎn)金。

月交快兩年的癌癥險(xiǎn) 申請理賠時僅退還一期保費(fèi)

為給自己的晚年健康添一份保障，2023年5月，高先生在線投保了君龍人壽的“君龍孝心保惡性腫瘤疾病保險(xiǎn)”，每月按時繳納保費(fèi)246.06元，保障期限為10年，他一直持續(xù)繳費(fèi)。2025年2月，高先生因身體不適就醫(yī)，被確診為胃部惡性腫瘤。出院后，高先生整理好診斷證明、住院記錄等材料，向保險(xiǎn)公司申請理賠，收到的卻是一份拒賠通知書。

君龍人壽拿出了一份“入院記錄”，證明高先生曾于2015年在武漢某醫(yī)院做了甲狀腺腫瘤手術(shù)，認(rèn)為該情況屬于案件涉及的保險(xiǎn)健康問卷中“曾患腫瘤”的明確詢問范圍，高先生投保時未予告知，違反如實(shí)告知義務(wù)。另一方面，君龍人壽還拿到了高先生2021年曾進(jìn)行胃部檢查報(bào)告，結(jié)果提示為慢性淺表性胃炎，該公司認(rèn)為此結(jié)果屬于檢查異常范疇，高先生投保時也未對此如實(shí)申報(bào)，屬于故意或重大過失未履行告知義務(wù)。

因?yàn)樯鲜隼碛?，君龍人壽決定解除與高先生簽訂的保險(xiǎn)合同，僅同意退回最后一期保費(fèi)246.06元。

被保險(xiǎn)人提供了甲狀腺無恙的證明 保險(xiǎn)公司卻未能舉證“隱瞞手術(shù)”事實(shí)

“我從來沒做過甲狀腺腫瘤手術(shù)！”高先生對拒賠理由無法接受。為維護(hù)權(quán)益，他將君龍人壽訴至法院。一審中，法院采信了保險(xiǎn)公司提交的一份2015年“入院記錄”，顯示高先生曾在武漢某醫(yī)院行甲狀腺腫瘤手術(shù)，并以此認(rèn)定高先生未如實(shí)告知。法院支持了君龍人壽的拒賠主張，駁回了高先生的訴訟請求。

但高先生認(rèn)為自己沒有隱瞞病史，決定提起上訴。二審中，針對“甲狀腺腫瘤手術(shù)史”爭議，他提交了國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)的查詢結(jié)果，證明所謂的“武漢某醫(yī)院”并不存在。同時，他還提交了2021年7月和2025年10月的甲狀腺彩超報(bào)告，均顯示其甲狀腺形態(tài)正常、無異常包塊，用以佐證自己從未接受過甲狀腺腫瘤手術(shù)。

湖北省鄂州市中級人民法院審理時認(rèn)為，按照日常生活經(jīng)驗(yàn)，若患者做過甲狀腺腫瘤手術(shù)，此后的甲狀腺彩超檢查會提示異常情況，如甲狀腺全部或部分缺失，不會提示甲狀腺聲像圖未見明顯異常。法院責(zé)令君龍人壽補(bǔ)充提交高先生的手術(shù)記錄，該公司未能提交。法院認(rèn)定，高先生于2015年在武漢某醫(yī)院行甲狀腺腫瘤手術(shù)的事實(shí)真?zhèn)尾幻?，依法認(rèn)定該事實(shí)不存在，高先生在健康問卷中對此回答“否”符合客觀情況，不構(gòu)成未如實(shí)告知。

此外，二審法院查明，2021年高先生曾做胃鏡檢查提示“胃多發(fā)潰瘍，性質(zhì)待查”，后續(xù)病理診斷為慢性淺表性胃炎。法院指出，君龍人壽健康問卷中關(guān)于“檢查異常”的提問，僅籠統(tǒng)詢問是否存在活檢、病理檢查異常，未明確區(qū)分普通炎癥與重大疾病，屬于典型的概括性、模糊性問詢。而高先生作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，將2021年確診的“慢性淺表性胃炎”視為普通炎癥未告知，具有充分合理性，不存在故意隱瞞的情形。

二審法官在審理中強(qiáng)調(diào)，君龍人壽既無法證明慢性淺表性胃炎與高先生后續(xù)罹患的胃惡性腫瘤存在直接因果關(guān)系，也不能提供證據(jù)證明該炎癥會影響其當(dāng)初的承保決策或保險(xiǎn)費(fèi)率設(shè)定，其拒賠及解除合同的行為于法無據(jù)。

最終，湖北省鄂州市中級人民法院作出終審判決：撤銷一審判決，認(rèn)定高先生所患胃惡性腫瘤屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，判令君龍人壽于判決生效后十日內(nèi)，向高先生支付保險(xiǎn)金13萬元。

1月27日，信號新聞致電君龍人壽?？头貞?yīng)，投保人的保險(xiǎn)合同信息屬于隱私，如有疑問需投保人致電，并表示將記錄反饋。截至發(fā)稿，信號新聞未收到進(jìn)一步回復(fù)。

律師：問卷未明確界定告知范圍 常被保險(xiǎn)公司援引為拒賠依據(jù)

信號新聞律師專家?guī)斐蓡T、上海市海華永泰律師事務(wù)所儀佳祺律師分析指出，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)中概括性健康問詢已成為理賠糾紛高發(fā)的核心誘因。從司法實(shí)踐來看，不少保險(xiǎn)公司在健康問卷中頻繁使用“是否存在檢查異常”“是否有既往病史”等模糊表述，本質(zhì)上是將本應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)的核保審慎義務(wù)，變相轉(zhuǎn)移給了不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的投保人。“像慢性淺表性胃炎這類常見普通炎癥，多數(shù)投保人基于常識會認(rèn)為不屬于需刻意告知的重大健康問題，但由于問卷未明確界定告知范圍，后續(xù)往往被保險(xiǎn)公司援引為拒賠依據(jù)。”他表示，從過往同類案件來看，多數(shù)投保人遭遇此類拒賠后，都需經(jīng)歷一審、二審甚至再審的漫長訴訟，才能憑借司法機(jī)關(guān)“概括性問詢不產(chǎn)生強(qiáng)制告知義務(wù)”的認(rèn)定維護(hù)自身權(quán)益。

儀佳祺律師強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)格式條款的提供方，理應(yīng)恪守最大誠信原則，將健康問詢內(nèi)容細(xì)化、明確，清晰界定告知范圍與疾病等級，而非以模糊表述規(guī)避自身責(zé)任。（徐基峰 顧青青）