小病到社區(qū)醫(yī)院看更劃算。

醫(yī)保新政實施后怎樣看病更有著數

從今年4月1日起，廣州市職工醫(yī)保普通門診統籌制度正式全面實施。很多人對 “小點”、“大點”的選定、就醫(yī)順序以及報銷比例都兩眼一抹黑。在新的醫(yī)院政策之下，老百姓看病怎樣才能最省錢呢?近日，記者走訪的各大醫(yī)院的醫(yī)保行家詳細解讀了相關政策，并總結出了幾個“省錢之道”。

文/廣州日報記者黃蓉芳 通訊員歐陽穗

圖/廣州日報記者喬軍偉

新政核心內容：

定好“小點”“大點”

才能享受門診統籌

據相關醫(yī)保專家介紹，在新的醫(yī)保政策中，跟老百姓息息相關的內容，簡而言之，主要有以下五點：

1.參保人員必須在選定“小點”(即社區(qū)醫(yī)院)后，才能辦理“大點” (包括三級醫(yī)院、部分二級醫(yī)院)的選定手續(xù)、享受門診的統籌結算;

2.在“小點”首診后根據患者的病情需要如轉診“大點”就診，報銷比例為55%，若直接去“大點”門診就診，報銷比例為45%;

3.4月1日前已選“大點”，但仍未選“小點”的，4月1日后仍可在“大點”享受門診統籌待遇，但報銷比例只有45%;

4.已選定“大點”的，如果想要變更“大點”，必須先選定“小點”后，才可改選;

5.到醫(yī)保定點醫(yī)療機構的?？漆t(yī)院就診不受選點限制，如骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等?？漆t(yī)療機構看病，仍不受選點限制。

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大就診攻略

1.從“小點”轉診到“大點”可多報10%

這一點，相信大家都已經熟知。職工醫(yī)保參保人到“小點”門診就醫(yī)，門診統籌報銷比例為80%;若經“小點”首診并經轉診后30日內，再到 “大點”門診就醫(yī)，報銷比例為55%。而不經社區(qū)醫(yī)院首診和轉診，直接去“大點”門診就診，則報銷比例為45%。也就是說，只選了 “大點”而未選“小點”的職工醫(yī)保參保人(包含退休人員、在職職工、靈活就業(yè)人員)，4月1日后仍可在“大點”醫(yī)保記賬結算，但只能按未經社區(qū)轉診結算支付，醫(yī)保支付比例僅為45%，少報10%。

2. 注意轉診的“有效期”為30天

新的轉診機制完全在電腦上進行，不再需要社區(qū)基層醫(yī)生填寫老舊的三聯單。只需在社區(qū)就診后由社區(qū)醫(yī)生進行系統操作，轉到選定定點醫(yī)院或無需選點的?？漆t(yī)院，即視為轉診成功?，F在的轉診雖然不需開具轉診條，但也需要社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生在信息系統上進行轉診登記。社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生必須根據病人病情進行判斷，確實需要轉診接受進一步檢查治療的，才可以轉診，而且需要全科醫(yī)生填寫完整的就診病歷并簽名。

“小點”單次轉診在30天內有效，在此期間患者在選定的“大點”內無論進行多少次門診治療，均可享受55%的醫(yī)保報銷，當然，前提是300元的月度限額(職工醫(yī)保)。如果超過30天的轉診有效期，在“大點”的報銷比例就會從55%降為45%。因此，如果因為病情的需要必須在“大點”治療，也要注意回到社區(qū)醫(yī)院辦理轉診手續(xù)。而單純?yōu)槭?0%的費用而轉診是不允許的。

3. 小病找“小點”可報80%，比“大點”省25%～35%

能在“小點”搞定的常見小病，在定好的“小點”就近解決，免去在“大點”扎堆排隊就診費時費力的麻煩，門診統籌報銷比例還可高達80%，比原來還高出5%，比“大點”更可省25%～35%。這對一些老年群體來說，還是劃算很多的。因此，感冒發(fā)燒這樣的輕病小病，到社區(qū)就診，對患者來說更劃算，同時，也能減輕三甲醫(yī)院“就醫(yī)難”的壓力，從而也達到了分級診療的目的。

4.常見病找二級醫(yī)院收費比三甲“大點”低一成

大多數人把注意力放在了社區(qū)醫(yī)院的“小點”和三甲醫(yī)院的“大點”，卻忽視了不少同樣也被定為“大點”、醫(yī)療水平較高、實力較強的區(qū)級二甲醫(yī)院。事實上，區(qū)級二甲醫(yī)院在醫(yī)保報銷上還是存在一定優(yōu)勢的。由于醫(yī)療機構的分級不同，區(qū)級二甲醫(yī)院包括藥費定價在內的相關收費比三甲醫(yī)院還低一成，二甲收費是三甲的90%。此外，區(qū)級二甲醫(yī)院的住院起付線只需800元，退休甚至只需560元，都比三甲醫(yī)院低。而職工的報銷比例更是達到85%、89.5%，比三甲醫(yī)院多出了10%和15%的報銷比例。

因此，如果不是疑難雜癥，而只是常見病、多發(fā)病、康復性的疾病，不妨選擇二級甲等的區(qū)級醫(yī)院的“強項科室”看病。比如，廣醫(yī)荔灣醫(yī)院的內分泌、中醫(yī)正骨、骨科、婦科、風濕免疫等科室在周邊街坊中就比較有口碑。這個選擇，一方面患者可以免受到大醫(yī)院門診排長隊、住院等病床之苦，另一方面也可確保一般診療下沉到基層、二級醫(yī)院，從而實現分級醫(yī)療的目的。

5.“大點”看完病可到“小點”拿藥

如果參保人員已選好“小點”和“大點”，在社區(qū)醫(yī)院首診后，由于病情需要，在一段時間內需在“大點”看病，但同時又覺得55%的報銷比例太低，可在征得社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的同意后，辦理轉診手續(xù)，到“大點”看病，然后再到“小點”拿藥。

當然，也會有一種情況是，“小點”藥品目錄與 “大點”開出的藥物不能完全對接。當然，這一做法的前提是，經社區(qū)醫(yī)院首診后，的確需要去“大點”就診，否則，不必盲目去“大點”扎堆。

6.在醫(yī)聯體內辦定點轉診可享“綠色通道”

現在有些三甲醫(yī)院跟周邊的社區(qū)醫(yī)院組成了醫(yī)療聯合體。比如，廣州市第一人民醫(yī)院日前就與越秀區(qū)、荔灣區(qū)區(qū)內15家社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯手成立了醫(yī)療聯合體。比如廣醫(yī)三院早在去年就加入了荔灣區(qū)醫(yī)聯體。

市民可在醫(yī)聯體內任何一個醫(yī)療機構就可以完成“大小點”的選擇，不必“兩頭跑”，而且，市民在醫(yī)聯體里的“大點”還可享受“綠色通道”便捷就醫(yī)待遇，優(yōu)先為醫(yī)聯體成員單位預約掛號、床位、檢查、會診等，優(yōu)先收治社區(qū)醫(yī)院轉診患者，等等。

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廣醫(yī)荔灣醫(yī)院醫(yī)保辦根據患者平時提出的疑問，特別總結了患者關于醫(yī)保政策的九大困惑，并一一作了詳細解答。

困惑1：轉院患者由醫(yī)院辦理醫(yī)保轉院手續(xù)，患者有什么好處?

答：辦理醫(yī)保轉院手續(xù)條件是：①因技術或者設備條件，對不能診治的患者，可申請向上一級別醫(yī)院的轉診;②病情好轉達到轉出標準的患者，可申請向下一級別醫(yī)院的轉診;均由主管醫(yī)生和主任判斷病情是否符合轉院的條件。院方辦理醫(yī)保網上轉院手續(xù)對患者有利的是，節(jié)約了起付線，由下級醫(yī)院向上級醫(yī)院轉院的只需要補交起付標準的差額，由上級醫(yī)院向下級醫(yī)院轉院的，患者不需要另交起付標準。如果未辦理此手續(xù)都需要重新按照醫(yī)院級別全額收取起付標準。

經社區(qū)醫(yī)院轉診到大醫(yī)院才有55%記賬

困惑2：什么是大病醫(yī)保?

答：大病醫(yī)保很多參保人認為惡性腫瘤就是大病醫(yī)保啟動的條件，這與某些商業(yè)保險是有很大差別。

職工醫(yī)保(即退休及在職)的大病醫(yī)保是指參保人在一個社保年度(職工醫(yī)保社保年度為當年7月1日至次年6月30日)內醫(yī)保基金支付限額累計超過最高支付限額(封頂線)，職工醫(yī)保參保人的2014社保年度的封頂線為41.82萬元，超過此封頂線后無需申請自動啟動大病醫(yī)保，最高支付限額為15萬元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從2015社保年度(城鄉(xiāng)居民社保年度為1月1日至12月31日)開始也可享受總金額為12萬的大病醫(yī)保，享受的條件與職工醫(yī)保不同。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受大病醫(yī)保的條件如下：①屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統籌金最高支付限額(封頂線)以下個人自付的醫(yī)療費用全年累計超過1.8萬元以上的部分大病基金支付50%;②全年累計超過封頂線(2015城鄉(xiāng)居民醫(yī)保封頂線為18.28萬元)以上部分，大病基金支付70%。

困惑3：為什么職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的未成年及在校學生門診統籌一定要在社區(qū)定點，經社區(qū)醫(yī)院轉診到大醫(yī)院才有55%的記賬?

答：針對大城市中大醫(yī)院人滿為患，看病難看病貴的問題，市醫(yī)保局做出了這一政策指引，引導一些比較常見病的患者到社區(qū)醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)院診療費用相對低廉而且醫(yī)保記賬比例高，既緩解了大醫(yī)院的壓力也給患者錢包減負荷，只有經社區(qū)醫(yī)院診治確實需要大醫(yī)院比較先進治療手段的患者才轉診到大醫(yī)院，這是比較合理的方式方法。

困惑4：新參保人員在醫(yī)?？ㄎ粗谱魍瓿汕笆欠衲芟硎茚t(yī)保待遇?

答：新參保人員一般在繳費的次月即開始享受醫(yī)保待遇，如醫(yī)?？ㄎ茨芗皶r發(fā)放的，患者可先行自費，待取到醫(yī)?？ê笾玲t(yī)保局進行零星報銷。

困惑5：醫(yī)保待遇為什么時常出現異常情況，出現異常如何解決看病問題?

答：醫(yī)保待遇出現“未參保”“凍結”等異常情況，通常存在有以下幾種情況：①單位或個人未及時繳納保費;②銀行扣款不成功;③地稅向醫(yī)保傳輸繳費信息出現故障;④個人的信息資料在系統內未完善;⑤正在辦理退休手續(xù);⑥其他特殊原因。

患者出現情況一，如未及時繳納費用不超3個月，即時補繳欠費費用及滯納金可補付延期繳費期間由醫(yī)保支付的醫(yī)療費用，患者可憑已自費結算的單據至醫(yī)保局進行零星報銷，如已超3個月后補繳則不補付醫(yī)保記賬待遇。

患者出現情況二、三、四的可直接與銀行、地稅、社保局相關部門聯系，待遇正常后憑醫(yī)院出具的醫(yī)保待遇異常登記表及自費單據至醫(yī)保局進行零星報銷。

患者出現情況五需先自費至退休手續(xù)辦理完成，攜自費單據及社會申辦退休人員繳納過渡性醫(yī)療保險金審批表至醫(yī)保局辦理零星報銷手續(xù)。

如有其他特殊情況的可與醫(yī)療機構醫(yī)保主管部門或醫(yī)保局聯系咨詢。

同級醫(yī)院不可轉院，專科醫(yī)院可轉綜合醫(yī)院

困惑6：同級別醫(yī)院能辦理轉院手續(xù)嗎?

答：原則上，同級別醫(yī)院之間是不發(fā)生轉院關系的，但是如在?？漆t(yī)院(正骨、口腔或腫瘤等類型)住院期間發(fā)生其他內科或外科疾病，?？漆t(yī)院無條件醫(yī)治的可轉同級別的綜合性醫(yī)院進行醫(yī)治。

困惑7：發(fā)生哪些意外的情況下可以直接在定點醫(yī)療機構使用醫(yī)保?

答：意外一般分兩種有責任人(如車禍、由于他人不當或過激行為導致受傷等)和無責任人(自行不慎受傷)兩種。

有責任人的意外需及時報警，由警察找到責任人并判定責任分成，患者根據警察出具的證明及醫(yī)療機構的自費單據至醫(yī)保局進行零星報銷;如警察無法尋找到責任人，則患者在三個月后憑借警察出具三個月內未結案證明、醫(yī)療機構的自費單據、清單及相關病歷資料至醫(yī)保局進行零星報銷。

男性參保人的生育保險保費不能給妻子用

困惑8：男性參保人繳納生育保險保費為何不能給妻子使用?

答：對于男性參保人繳納生育保險費用，妻子享受生育保險待遇的情況，廣州市尚未出臺具體的實施辦法。男性參保人繳納生育保險可用于自身的計劃生育手術，如結扎術等。

困惑9：是否住院只能住15天就必須轉院?

答：醫(yī)保政策沒有相關規(guī)定。住院的時間長短視乎病情的變化，由醫(yī)生根據病情判斷參保人是否需要轉院。