原標(biāo)題：全民補充醫(yī)保 及時為民減負(fù)

開欄的話

近年來，青島市醫(yī)療保險制度改革穩(wěn)步推進(jìn)，在全國率先實施了長期護(hù)理保險制度和醫(yī)保大病救助制度，較早完成了“三險合一”的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌保障體系，制度建設(shè)處于國內(nèi)領(lǐng)先。在鞏固改革成果的基礎(chǔ)上，我市進(jìn)一步深化醫(yī)療保險制度改革，積極探索構(gòu)建“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+補充醫(yī)療保險”的多層次保障體系，旨在緩解居民“看病貴”“看病難”問題，尤其是重特大疾病患者及家庭面臨的切膚之痛。即日起，本報推出“聚焦醫(yī)保改革 普及惠民政策”系列報道，看看青島在醫(yī)保改革方面是如何走在全國前列的。

自2017年1月1日起，青島市在全國率先實施了全民補充醫(yī)療保險制度。制度實施以來，總體運行平穩(wěn)，惠民成效明顯，上半年，全市共有近4萬名城鄉(xiāng)大病患者享受到了全民補充醫(yī)保待遇，全民補充醫(yī)保資金支出共1.9億元。我市的全民補充醫(yī)保制度，幫患者分擔(dān)了重特大疾病、災(zāi)難性疾病和罕見病動輒數(shù)十萬元的醫(yī)療費用，從保障品種數(shù)量、覆蓋病種范圍、報銷比例及保障額度等方面，均居全國全省前列。

>>>案例

藥費減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)近90%

家住青島西海岸新區(qū)的退休職工薛女士，是全民補充醫(yī)療保險的首批受益者，今年77歲的她在去年4月查體時，查出罹患骨髓增生異常綜合征，需要使用專門治療骨髓增生異常綜合征的特效藥物地西他濱，當(dāng)時薛女士使用這種藥物一個月得花費近1萬元，全年藥費加起來需要十幾萬元，原本家庭條件一般，因為患病，全家人因此背上了沉重的負(fù)擔(dān)。

正在全家為籌措醫(yī)藥費犯愁的時候，青島全民補充醫(yī)療保險制度在今年1月1日正式啟動實施，薛女士使用的“救命藥”地西他濱納入了保障范圍，這對于薛女士一家來說，無疑是不幸中的萬幸。 “這個好政策真是一下子把人給救了。”薛女士的女兒說。特效藥物地西他濱經(jīng)醫(yī)保談判降價納入特藥特材保障后，薛女士每月使用特藥地西他濱花費只需要1000多元，僅藥費就減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)近90%。目前，使用藥物后的薛女士身體狀態(tài)良好，已經(jīng)可以自己做飯、洗衣等日常生活。“全民補充醫(yī)療保險制度的實施，不僅是延續(xù)了患者生命，更是拯救了一個家庭，我母親受益于這個政策，這種惠民政策值得推廣。”薛女士的女兒激動地說。

>>>范圍

全民補充醫(yī)療保險包括兩部分

我市全民補充醫(yī)保制度，主要針對重特大疾病、災(zāi)難性疾病以及部分罕見病患者提供精準(zhǔn)保障，對他們使用臨床必需、療效顯著、價格昂貴、不可替代的特殊藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)行保障，能夠明顯降低大額醫(yī)療費支出造成的家庭災(zāi)難性風(fēng)險概率，對于緩解因病致貧、因病返貧具有重要意義。 “特藥特材及精準(zhǔn)診療項目保障，符合條件的參?；颊呤褂锰厮幪夭募熬珳?zhǔn)診療項目發(fā)生的醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險基金報銷80%。 ”魏鵬介紹，大額保障方面，參保人一個年度內(nèi)范圍外負(fù)擔(dān)超過5萬元以上的部分，由補充醫(yī)療保險基金報銷70%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在運行機(jī)制方面，建立了醫(yī)保談判團(tuán)購機(jī)制，經(jīng)談判后藥品耗材價格明顯下降，有的藥品耗材價格最大降幅達(dá)到50%以上。經(jīng)談判納入的特藥特材，具備靶向治療、療效確切的精準(zhǔn)特點，能夠有效提高患者的生存質(zhì)量，并且不會在臨床上出現(xiàn)“濫用”。同時，特藥耗材管理實行定點取藥制度，目前全市共有8家特供藥店為大病患者提供定點取藥、慈善捐贈等后續(xù)服務(wù)。

>>>推進(jìn)

入保障特藥特材擴(kuò)展至41個

2012年我市在全國率先實施大病醫(yī)療救助制度，政府運用談判降價機(jī)制和多方共付機(jī)制將治療惡性腫瘤、罕見病等重特大疾病的9種特藥特材納入保障范圍;2015年醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，制度覆蓋范圍擴(kuò)大到廣大農(nóng)村參保人。在此基礎(chǔ)上，我市又將醫(yī)保改革向縱深推進(jìn)，2017年在全國率先推出全民補充醫(yī)保制度，實現(xiàn)了由救助制度向保險制度的轉(zhuǎn)型升級，保障范圍水平進(jìn)一步提升，政策惠民和精準(zhǔn)保障力度進(jìn)一步加大，納入保障的特藥特材由最初的9個逐步擴(kuò)展現(xiàn)在的41個，涵蓋了惡性腫瘤靶向藥物、罕見病特效藥物等38個，用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3個，納入保障的品種、數(shù)量和覆蓋病種之多居全國之最。

據(jù)介紹，今年上半年全市共有近4萬名城鄉(xiāng)大病患者享受到了全民補充醫(yī)保待遇，全民補充醫(yī)保資金支出共1.9億元。 青島晚報/掌上青島/青網(wǎng)記者 梁超

參保者申請補充醫(yī)保流程

參保患者經(jīng)責(zé)任醫(yī)師評估，并由責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院醫(yī)保辦對《青島市特藥特材專家評估表》蓋章確認(rèn)后，參?；颊叱窒嚓P(guān)證件，填寫《青島市特藥特材待遇資格申請表》，向市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。

市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合條件的參?；颊呒磿r核準(zhǔn)，并將核準(zhǔn)信息錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。特藥、特材及精準(zhǔn)診療項目待遇資格自核準(zhǔn)之日起生效。

資格核準(zhǔn)后，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可要求參?；颊咛峁┯韶?zé)任醫(yī)師出具的臨床評估意見及復(fù)查材料等進(jìn)行再評估。對再評估不符合要求、達(dá)不到臨床適用標(biāo)準(zhǔn)或無正當(dāng)理由拒不參加臨床再評估 (復(fù)查)的參?；颊?，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)終止其特藥、特材及精準(zhǔn)診療項目待遇資格。全民補充醫(yī)療保險對符合規(guī)定、通過核準(zhǔn)、評估的參?；颊呤褂谩堆a充醫(yī)療保險目錄》內(nèi)項目，最高支付限額內(nèi)費用按規(guī)定比例給予報銷。